AMAÇ

Bu çalışmada aktif multipl skleroz plaklarının belirlenmesinde manyetizasyon transfer tekniğinin etkinliği araştırıldı ve sonuçlar konvansiyonel spin eko görüntülerle karşılaştırıldı.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışmaya Poser kriterlerine göre klinik olarak kesin multipl skleroz tanısı almış 46 olgu dahil edildi. Bütün olgulara aktif plak araştırılması için MRG inceleme yapıldı. İntravenöz yolla tek doz (0.1 mmol/kg) kontrast madde verilmeden önce ve sonra aksiyel planda manyetizasyon transfer pulslu ve pulssuz T1 ağırlıklı spin eko görüntüler elde edildi. Her iki sekansla elde edilen görüntülerde kontrastlanan plakların sayıları, kontrast/gürültü oranları, kontrastlanma paternleri ve alanları karşılaştırıldı.

BULGULAR

31 olguda kontrastlanan plak tespit edildi. Konvansiyonel T1 ağırlıklı görüntülerde yalnızca 92 plakta kontrastlanma tespit edilirken manyetizasyon transfer tekniği ile 156 plakta kontrastlanma tespit edildi. Kontrastlanma gösteren 64 plak yalnızca manyetizasyon transfer pulslu görüntülerde izlendi. Manyetizasyon transfer pulslu görüntülerde konvansiyonel T1 ağırlıklı görüntülere göre 31 olgunun 25’inde daha fazla sayıda kontrastlanan plak saptandı. Dikkat çekici bir bulgu 7 olguda kontrastlanan plakların yalnızca manyetizasyon transfer pulslu görüntülerde saptanmasıydı. Manyetizasyon transfer pulslu görüntülerde kontrast/gürültü oranında %101, kontrastlanan plakların toplam alanında ise %23.4 artış saptandı.

SONUÇ

Bu sonuçlara göre manyetizasyon transfer tekniği aktif plak sayısını ve görülebilirliğini artırmakta ve yüksek doz kontrast madde kullanılmasını gereksiz kılmaktadır. Atak düşünülen multipl skleroz hastalarında manyetizasyon transfer tekniği rutin olarak incelemeye eklenmelidir.

Multipl skleroz (MS), santral sinir sisteminin (SSS) etyolojisi çok iyi aydınlatılamamış, serebral ve spinal kordu aynı veya farklı zamanlarda tutabilen ve ilerleyici bozukluklara neden olan demiyelinizan bir hastalığıdır. Beyaz cevher sinir lifleri miyelininde inflamatuar değişikliklere bağlı aksonal yıkım gerçekleşmekte ve sonuç olarak, önce impuls iletimi yavaşlamakta ve daha sonra iletim bloğuna bağlı klinik belirtiler ortaya çıkmaktadır [1,2].

Multipl sklerozun görüntülenmesinde en iyi metodun manyetik rezonans görüntüleme (MRG) olduğunda şüphe yoktur [3]. Ancak hastalığın klinik seyri ve MRG bulguları arasındaki ilişki hala tam olarak ortaya konulamamıştır. Bununla birlikte MRG’nin hastalığın aktivitesinin belirlenmesinde klinik muayenelerden daha duyarlı olduğu ve standart nörolojik muayene ile tespit edilen anormal bulgulardan 5-10 kez daha fazla anormal bulgu gösterdiği belirtilmektedir [4,5].

Kontrastlı MRG incelemeleri, MS’nin tanısında özgüllüğü artırmakla birlikte, hastalığın aktivitesinin belirlenmesinde objektif bir metod olarak da kullanılmaktadır. Aktif MS plaklarında kontrast sonrası parlaklaşma görüldüğü bilinmektedir. Aktif plak saptanmasının tedaviyi yönlendirdiği düşünüldüğünde, bu plakların tespitinin önemi ortaya çıkmaktadır.

Manyetizasyon transfer (MT) tekniği son yıllarda gelişen bir MRG tekniği olup ilk defa 1963 yılında Hoffman ve arkadaşları tarafından tanımlanmış ve kimyasal değişim oranlarının hesaplanmasında kullanılmıştır [6]. Günümüzde en yaygın kullanım alanı nöroradyolojik uygulamalardır [7].

Dokularda temelde serbest ve bağlı olmak üzere iki çeşit hidrojen proton havuzu bulunmaktadır. MT tekniğinde oluşan kontrast bu protonlar arasındaki etkileşim sonucudur. MRG’de görüntü temel olarak serbest protonlardan elde edilen sinyallerle oluşur. Bağlı protonların sinyal oluşumundaki etkisi kısıtlıdır. MT tekniğinde görüntüleme sekansından hemen önce geniş bandlı bir off-rezonans saturasyon pulsu uygulanarak bağlı durumdaki proton havuzu sature edilir (Çizim) Bunun sonucunda bağlı proton havuzunda RF eksitasyonu ile oluşan manyetizasyon serbest proton havuzuna transfer edilerek özellikle beyaz cevher gibi çok miktarda makromolekül bulunduran dokuların sinyal intensitesinde belirgin azalma meydana gelecektir. Buradan ortaya çıkan sonuç beyaz cevher sinyalinin baskılanarak kontrast tutan lezyonların görülebilirliğinin artmasıdır [3,8].

Resim 1

Bu çalışmada aktif MS plaklarının belirlenmesinde MT tekniğinin etkinliği araştırıldı ve sonuçlar konvansiyonel spin eko (SE) görüntülerle karşılaştırıldı.

Hasta Seçimi

Çalışmaya Şubat 2001-Ekim 2001 tarihleri arasında, Poser tanı kriterlerine göre kesin MS tanısı almış ve nörolojik muayene sonucunda akut atak düşünülerek MRG tetkiki için gönderilen 31 kadın, 15 erkek, toplam 46 olgu alındı [9] Olguların yaşları 19-50 arasında; ortalama 34.28 (± 6.64) idi. Toplam hastalık süreleri 1-16 yıl arasında; ortalama 4.04 (±2.49) yıl idi. Kontrastlı inceleme sonrası kontrastlanan lezyonu olan 31 (%68) olguda ileri analiz yapıldı.

İnceleme yöntemi

MRG inceleme 1.5 Tesla gücünde süperkondüktif MRG cihazıyla (Gyroscan, Philips Medical Systems, Best, Netherlands) yapıldı. MRG protokolü şu şekildeydi: Konvansiyonel aksiyal T1A SE sekansı, intravenöz kontrast madde uygulamasından önce ve sonra TR/TE: 562/14, FA: 90°, kesit kalınlığı: 5 mm, matriks: 256x256, NSA: 2 ve FOV: 220 mm olacak şekilde uygulandı. Belirtilen parametrelerle toplam 22 kesit 3 dakika 30 saniyede elde edildi. Aksiyal T1A SE MT sekansı intravenöz kontrast madde uygulamasından önce ve sonra konvansiyonel T1A SE sekansıyla aynı parametrelere ilave olarak 800 Hz off –rezonans pulsu uygulanarak elde edildi. Belirtilen parametrelerle toplam görüntü elde etme süresi 5 dakika 49 saniyede gerçekleşti. MT pulslu kesitler konvansiyonel T1A SE sekanslarla eşit lokalizasyonda alındı. Bunlara ek olarak sagital planda T1A SE ve FLAIR, aksiyel planda T2A SE ve FLAIR görüntüler elde olundu. Kontrastlı görüntüler 0.1 mmol/kg gadolinyum intravenöz yolla verildikten 5 dakika sonra alındı. Kontrast sonrası alınan T1A SE ve T1A SE MT sekansların sırası rastgele seçildi.

Değerlendirme parametreleri kontrastlanan lezyonların sayısını, kontrast/gürültü (C/N) oranları, kontrastlanan lezyonların boyutlarını ve kontrastlanma paternlerini içermekteydi. Kontrastlanan lezyonlar için, kontrast öncesi görüntüler kullanılarak bunun patolojik kontrastlanma olduğu ve sadece kontrast sonrası görüntülerde izlendiği gösterildi. Şüpheli durumlarda T2A SE görüntüler lezyon varlığını göstermek için kullanıldı. Kontrast öncesi ve sonrası görüntülerde, kontrastlanmanın doğrulukla değerlendirilebilmesi için pencere ayarları her bir sekans için eşitlendi. Kontrastlanan MS lezyonları işaretlendi. Kontrastlanan lezyonlar T1A SE ve T1A SE MT görüntülerde ayrı ayrı sayılarak kaydedildi.

Kontrastlanan lezyonlardan çapı 5mm’den büyük ve nodüler tarzda kontrastlanma gösteren 42 plaktan C/N oranı ve alan ölçümleri yapıldı.

Görüntü analizi

Kantitatif ölçümlerde, dairesel ROI (region of interest) kutucukları sinyal intensite değerini elde etmek için belirlenen alan üzerine konuldu. Kontrastlanan bir lezyon içerisinde en yoğun kontrastlanan alan belirlendi. Zemin referans olarak normal sinyal özelliği gösteren beyaz cevher alanları alındı. Gürültü değeri olarak, havanın ortalama sinyal intensitesi kullanıldı. C/N oranı şu formülle hesaplandı:

C/N oranı = (Lezyonun sinyal intensitesi - Beyaz cevherin sinyal intensitesi) / Gürültü

İstatistik analizinde, iki eş arasındaki farkın anlamlılık testi olan eşleştirilmiş t testi kullanıldı.

Çalışmaya alınan 46 hastanın 31’inde en az bir tane olmak üzere kontrastlanan MS plağı tespit edildi. Kontrast sonrası alınan T1A SE MT görüntülerde toplam 156 adet, konvansiyonel T1A SE görüntülerde ise toplam 92 adet kontrastlanan MS plağı saptandı. Toplam 64 kontrastlanan MS plağı, yalnızca T1A SE MT görüntülerde saptandı. Buna göre T1A SE MT görüntülerde konvansiyonel T1A SE görüntülere göre %41 oranında daha fazla kontrastlanan plak saptandı.

T1A SE MT görüntülerde, konvansiyonel T1A SE görüntülerle karşılaştırıldığında, 31 olgunun 25’inde daha fazla sayıda (Resim 1), 6’sında da eşit sayıda kontrastlanan plak izlendi. Dikkat çekici bir bulgu 7 olguda kontrastlanan plaklar yalnızca MT görüntülerde izlenmekteydi. Hiçbir olguda T1A SE MT görüntülerde izlenmeyen aktif plak, konvansiyonel T1A SE görüntülerde izlenmedi.

Çizim

Kontrastlanan MS plaklarından yapılan çap ölçümlerinde, 96’sı (%61) 5 mm'den küçük, 60’ı (%39) 5 mm’den büyük olarak saptandı. Yalnız T1A SE MT görüntülerde saptanabilen MS plaklarının 48’i (%75) 5 mm’den küçük, 16’sı (%25) 5 mm’den büyük çapta ölçüldü.

Kontrastlanan plakların kontrastlanma paternlerinin değerlendirilmesinde 96 plağın (%61.5) nodüler tarzda, 48 plağın (%30.7) halka tarzında ve 12 plağın da (%7.6) mikst tarzda kontrastlanma gösterdiği saptandı.

Kontrastlanan MS plaklarından biri T2A SE görüntülerde izlenmedi. Kontrastlanan diğer plakların tamamı T2A SE görüntülerde de izlendi.

5 olguda birer tane, 1 olguda beş tane olmak üzere toplam 10 MS plağı, hem kontrast öncesi hem de kontrast sonrası alınan T1A SE MT görüntülerde hiperintens olarak izlendi (Resim 2).

Resim 2

15 olguda, hem konvansiyonel T1A SE, hem de T1A SE MT görüntülerde izlenen, çapı 5 mm’den büyük ve nodüler tarzda kontrastlanma gösteren 42 plak ileri değerlendirmeye alındı. Bu plakların tamamında, kontrast madde verildikten sonra alınan konvansiyonel T1A SE ve T1A SE MT görüntülerde kontrastlanma alanları ölçüldü. İncelenen tüm lezyonların, zemin beyaz cevherlerinin ve gürültülerin ortalama sinyal intensiteleri ve bu intensite değerleri kullanılarak elde edilen C/N değerleri ölçüldü (Tablo).

Tablo 1: Konvansiyonel ve MT pulslu T1A SE sekanslarda kontrastlanan lezyonlarda, beyaz cevherde elde edilen ortalama Sİ değerleri, C/N oranları ve alan ölçümleri

Değerlendirmeye alınan lezyonların ortalama alanları, konvansiyonel T1A SE görüntülerde 14.52 mm2, T1A SE MT görüntülerde ise 18 mm2 bulundu. Kontrastlanan plakların toplam alanında %23.4 artış saptandı. T1A SE MT görüntülerde kontrastlanma alanındaki artış istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001) Kontrastlanan plakların tamamı T1A SE MT görüntülerde, konvansiyonel T1A SE görüntülerden daha büyük olarak izlendi (Resim 1,2).

MT uygulamasıyla beyaz cevher sinyal intensitesinde %27 oranında azalma olduğu tespit edildi. Kontrastlanan lezyonlarda MT pulslu görüntülerde konvansiyonel görüntülere göre sinyal intesitesinde %3.5 ve C/N oranında %101 oranında artış saptandı (p<<0.01).

MS’de hastalık aktivasyonunun MRG bulguları; yeni bir plak, eski plakta boyut artışı veya gadolinyumla kontrastlanmadır. Literatürde, T2A SE görüntülerin karşılaştırılmasıyla aktif lezyon belirlenmesinin zor olduğu, ancak kontrastlanan lezyonların kolaylıkla tanımlanabileceği belirtilmektedir. Kontrastlanma yeni lezyonlarda inflamasyonu belirleyici bir işaret olmakla birlikte T2A SE görüntülerde herhangi bir değişiklik göstermeyen eski lezyonlarda da reaktivasyonu gösterebilir [10].

Klinik olarak aktivasyon lokalizasyonu tahmini ile MRG bulguları arasındaki ilişki zayıftır. Klinik ile MRG uyumu daha çok yeni hastalık aktivasyonunun olup olmadığı hakkındadır. MRG’de MS lezyonlarının ortaya çıkışı veya kayboluşu, genel olarak klinik ataklar ya da remisyonlarla ilişkili olmadığı gibi, belirli bir klinik bulguya da karşılık gelmeyebilir. Diğer yandan kontrast madde kullanıldığında MRG’nin tanı değeri arttığı gibi, bundan da önemlisi tetkik, hastalığın aktivitesini yansıtabilen dinamik bir takip aracına dönüşebilmektedir [11].

Aktif MS plağındaki temel patoloji lokal kan beyin bariyerinin bozulması ile ilişkili perivenöz inflamatuar değişikliklerdir. Kontrast madde kullanımı ile kan beyin bariyeri bozukluğu olan plaklarda kontrastlanma oluşmaktadır, ancak bu plaklar klinik olarak semptomatik olabilir veya olmayabilir [12].

MT görüntüleme son zamanlarda gelişen bir MRG tekniği olup, makromoleküler çevre doku kontrastını selektif olarak değiştirir. Kontrastlı MRG’de MT tekniğinin kullanımı kontrastlanan lezyonlarda C/N oranını artırarak daha fazla sayıda kontrastlanan lezyonun tespitini sağlamaktadır (Resim 1) [12,13].

MS plağındaki kontrastlanma günümüzde hastalık aktivitesinin bir göstergesi olarak kabul edilmektedir. Kontrastlı MRG incelemeleri aktif MS plaklarını belirlemede klinik değerlendirmeden 5-10 kat daha belirleyicidir ve bu sebeple yeni tedavi tekniklerinin sonuçlarının değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Kontrastlanma akut inflamatuar değişikliğin bir ölçüsü olarak kabul edilmektedir ve bunun doğru olarak tespiti hastalığın tedavisinin düzenlenmesi açısından önemlidir [5,12].

Seri kontrastlı çalışmalar, klinik olarak aktif olduğu düşünülen hastaların çoğunda kontrastlanan plak saptandığını ve MRG’nin aktif hastalığı belirlemede daha duyarlı olduğunu göstermiştir. Sonuç olarak klinik aktivite ile kontrastlanma arasında mükemmel bir ilişki olduğu ortaya konmuştur. Bu şaşırtıcı değildir, çünkü lezyonların çoğu beynin sessiz bölgelerinde meydana gelmektedir [14]. Literatürde hastalık aktivitesinin belirlenmesinde kontrastlı MRG incelemelerinin "expanded disability status score" (EDSS) değişikliklerinden daha duyarlı olduğu belirtilmektedir [15].

Literatürde intrakranyal lezyonlarda kontrast madde sonrası pik kontrastlanmanın beşinci dakikadan sonra başladığı ve yirmi dakika boyunca stabil kaldığı belirtilmektedir [16]. Bu nedenle çalışmamızda kontrast sonrası görüntüler, beşinci dakikadan sonra elde edilmiştir.

MT pulsu uygulamasıyla konvansiyonel SE görüntülere göre daha belirgin doku kontrastı oluşur. Bu etki kontrastlanan lezyonun çevre dokudan ayrımını kolaylaştırmaktadır. Sağlıklı olgularda yapılan bir çalışmada MT uygulamasının beyaz cevher sinyal intensitesini %16.8 oranında azalttığı tespit edilmiştir [17]. Bazı kontrastlı T1A SE MT çalışmalarında bu oranlar %34-37 olarak bulunmuştur [12,13]. Çalışmamızda da MT uygulamasıyla beyaz cevher sinyal intensitesinde %27 oranında azalma olduğu tespit edilmiştir.

Çalışmamızda 5 olguda birer tane, 1 olguda beş tane olmak üzere toplam 10 plak hem kontrast öncesi hem de kontrast sonrası alınan T1A SE MT görüntülerde hiperintens olarak izlendi. MT tekniğinin dezavantajı olarak kabul edilebilecek bu etkinin yanlış pozitif sonuçlara neden olmaması için kontrast öncesi görüntüler de MT pulslu olmalı ve kontrast öncesi ve kontrast sonrası görüntüler dikkatle karşılaştırılmalıdır [] Yapılan çalışmalarda lezyonlarda kontrast öncesi T1A SE MT görüntülerde izlenen hiperintens görünümün zayıf baskılanan lipid sinyallerine, serbest radikallerin varlığına veya lipid yüklü makrofajların belirgin infiltrasyonuna bağlı olabileceği belirtilmektedir [12,18].

Finelli ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada kontrastlanan lezyonlarda MT pulslu görüntülerde konvansiyonel görüntülere göre sinyal intesitesinde %10 artış olduğu ve bu sonucun da istatistiksel olarak anlamlı bulunduğu belirtilmektedir [13]. Bu artış bizim çalışmamızda %3.5 oranında ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.01).

Bir görüntüleme yönteminin inceleme değerini belirlemede C/N oranı en önemli parametredir ve lezyon saptanabilmesi (lezyon ile normal doku kontrastı) ile direkt ilişki gösterir. Yapılan çalışmalarda MT tekniği uygulamasıyla, kontrastlanan MS plaklarında C/N oranında %100 ve %108 artış sağlandığı gösterilmiştir [12,13]. Karakaş ve arkadaşları farklı lezyon gruplarını içine alan (MS plakları, primer neoplazm, metastaz ve apse) çalışmalarında kontrastlanan lezyonlardaki C/N oranının konvansiyonel T1A SE görüntülere göre, T1A SE MT görüntülerde %52-89 oranında artış gösterdiğini ve bunlar içerisinde en fazla artışın MS plaklarında (%89) izlendiğini belirtmişlerdir [19] Çalışmamızda MT pulslu görüntülerde C/N oranında %101 artış saptandı.

Kullanılan kontrast madde miktarı ile lezyonun kontrastlanması arasında pozitif ilişki bulunmaktadır ve kontrastlanan lezyon sayısında belirgin artış ortaya çıkar [20]. Literatürde MRG ile aktif MS plaklarının gösterilmesinde duyarlılığın arttırılması amacı ile standart doz gadolinyum (0.1mmol/ kg) yerine çift ya da üç doz kontrast madde kullanılmıştır. Ancak MT tekniğinin MRG uygulamalarına girmesi ile çift (0.2 mmol/kg) veya üç doz (0.3 mmol/kg) kontrast maddeye eşit derecede kontrast özelliği sağlayabildiği gösterilmiştir. MS hastalarında MRG inceleme maliyetleri düşünüldüğünde, 1 birim kontrast madde kullanımıyla 3 birim kontrast madde kullanımına hemen hemen eşdeğer sonuçlar elde edilebilmekte, bu da ekonomik açıdan önemli bir yarar getirmektedir. Ayrıca olası yan etkiler de azalmaktadır [17,21].

Duyarlılığı artıran diğer bir uygulama da kontrast sonrası geç görüntü alınmasıdır. Bu uygulama ile kontrastlanan MS lezyonlarının sayısında anlamlı değişiklik oluşmamakta, yalnızca kontrastlanan lezyonların alanlarında artış ortaya çıkmaktadır [5]. Ancak bu uygulama inceleme süresinde belirgin artışa yol açmaktadır.

Yapılan çalışmalarda MS’de kontrastlı MRG’nin duyarlılığını artıran yöntemler olarak 3 doz kontrast uygulaması, kontrast sonrası geç görüntü alma ve MT tekniği kullanılmıştır. Bu uygulamalar arasında duyarlılığı en çok artıran yöntemin 3 doz kontrast madde uygulaması olduğu belirtilmektedir. Ancak tüm bu yöntemlerin seçiminde maliyet, güvenlik, duyarlılık ve klinik kazanç göz önüne alındığında MT görüntülemenin önemi ortaya çıkmaktadır [17].

Silver ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, tek doz kontrast sonrası alınan T1A SE MT görüntülerin, tek doz konvansiyonel T1A SE görüntülerle karşılaştırıldığında tespit edilen lezyon sayısında %47 artış sağladığı belirtilmektedir [17]. Çalışmamızda T1A SE MT görüntülerde %41 gibi önemli bir oranda daha fazla aktif plak tespit edildi. Kontrastlanan toplam 64 MS plağı yalnızca T1A SE MT görüntülerde saptandı. Yalnızca MT tekniği ile gösterilebilen aktif plakların %75’ini 5 mm’den küçük ve nodüler tarzda kontrastlanan plaklar oluşturmaktaydı. Sonuç olarak MT tekniğinin daha çok yeni kontrastlanan lezyonların görülebilirliğini artırdığını, bunun yanında da kontrastlanan tüm lezyonların daha kolay görülebilmesini sağladığını söyleyebiliriz.

Literatürde geniş halka tarzında kontrastlanma gösteren MS plaklarının, kronik demyelinize plakların kenarlarındaki akut inflamasyonu gösterdiği ve çoğunlukla 10 mm’den büyük plaklarda görüldüğü, nodüler tarzda kontrastlanmanın da çoğunlukla yeni plaklarda görüldüğü belirtilmektedir [22].

Sonuç olarak MT tekniği kontrastlanan MS plaklarında C/N oranını yaklaşık iki katına çıkartarak aktif plak sayısını ve görülebilirliğini artırmakta ve yüksek doz kontrast madde kullanılmasını gereksiz kılmaktadır. Atak düşünülen MS hastalarında MT rutin olarak incelemeye eklenmelidir.

1) Gilroy J. Basic neurology. 3rd ed. New York: Mc Graw-Hill, 2000; 199-223. 2) Farlow MR, Bonnin JM. Clinical and neuropathologic features of multiple sclerosis. Neuroimaging Clin N Am 1993; 68:213-228. 3) Lakhanpal SK, Maravilla KR. Multiple sclerosis. In: Stark DD (ed). Magnetic resonance imaging. 3rd ed. St. Louis: Mosby, 1999; 1379-1402. 4) Bozzao A, Bastianello S, Ferone E, Giugni E, Paolillo A, Bozzao L. Enhanced and unenhanced MR with magnetization transfer in multiple sclerosis. AJNR 1996; 17:1837-1842. 5) van Waesberghe JHTM, Castelijns JA, Roser W, et al. Single-dose gadolinium with magnetization transfer triple-dose gadolinium in the MR detection of multiple sclerosis lesions. AJNR 1997; 18:1279-1285. 6) Hiehle JF, Grossman RI, Ramer KN, Scarano FG, Cohen JA. Magnetization transfer effects in MR-detected multiple sclerosis lesions: comparison with gadolinium-enhanced spin-echo images and nonenhanced T1-weighted images. AJNR 1995; 16:69-77. 7) Mehta RC, Pike GB, Enzmann DR. Measure of magnetization transfer in multiple sclerosis demyelinating plaques, white matter ischemic lesions, and edema. AJNR 1996; 17:1051-1055. 8) Reimer P, Nitz WR. Contrast mechanisms in MR imaging. Eur Radiol 1999; 9:1032-1046. 9) Poser CM, Kleefield J, O’Reilly GV et al. Neuroimaging and the lesion of multiple sclerosis. AJNR 1987; 8:549-552. 10) Miller JR, Barkhof F, Nauta JJP. Gadolinium enhancement increases the sensitivity of MRI in detecting disease activity in multiple sclerosis. Brain 1993; 116:1077-1094. 11) Grossman RI, McGowan JC. Perspectives on multiple sclerosis. AJNR 1998; 19:1251-1265. 12) Mehta RC, Pike GB, Enzmann DR. Improved detection of enhancing and nonenhancing lesions of multiple sclerosis with magnetization transfer. AJNR 1995; 16:1771-1778. 13) Finelli DA, Hurst GC, Gullapali RP, Bellon EM. Improved contrast of enhancing brain lesions on postgadolinium, T1-weighted spin-echo images with use of magnetization transfer. Radiology 1994; 190:553-559. 14) Grossman RI, Braffman BH, Brorson JR, Goldberg HI, Silberberg DH, Gonzales-Scarano F. Multiple sclerosis: serial study of gadolinium-enhanced MR imaging. Radiology 1988; 169:117-122. 15) Barkhof F, Scheltens P, Frequin STFM, et al. Relapsing-remitting multiple sclerosis: sequential enhanced MR imaging vs clinical findings in determining disease activity. AJR 1992; 159:1041-1047. 16) Knauth M, Forsting M, Hartmann M, Heiland S, Balzer T, Sartor K. MR enhancement of brain lesions: increased contrast dose compared with magnetization transfer. AJNR 1996; 17:1853-1859. 17) Silver NC, Good CD, Barker GJ, et al. Sensitivity of contrast enhanced MRI in multiple sclerosis: effects of gadolinium dose, magnetization transfer contrast and delayed imaging. Brain 1997; 120:1149-1161. 18) Meyer JR, Androux RW, Salamon N, et al. Contrast-enhanced magnetization transfer MR of the brain: importance of precontrast images. AJNR 1997; 18:1515-1521. 19) Karakaş HM, Tasalı N, Ünlü E, Çokal N, Çakır B. Manyetizasyon transfer görüntülemenin intraaksiyal kranial lezyonların saptanması ve ayırıcı tanısındaki değeri. Türk Radyoloji Dergisi 1999; 34:552-560. 20) Bastianello S, Gasperini C, Paolillo A, et al. Sensitivity of enhanced MR in multiple sclerosis: effects of contrast dose and magnetization transfer contrast. AJNR 1998; 19:1863-1867. 21) Çallı C, Kitiş Ö, Savaş R, Demirpolat G, Yünten N. MRG ile aktif multipl skleroz plaklarının belirlenmesinde magnetizasyon transfer tekniği. Nörolojik Bilimler Dergisi 2000; 17:4-8. 22) Kermode AG, Tofts PS, Thompson AJ, et al. Heterogeneity of blood-brain barrier change in multiple sclerosis: an MRI study with gadolinium-DTPA enhancement. Neurology 1990; 40:229-235.