ÖZET

 

Multipl skleroz (MS) beyin ve spinal kordun farklı bölümlerinin demiyelinizasyonu ile karakterize bir hastalıktır. Cerrahi girişim ya da genel anestezi gibi stres durumları hastalığın alevlenmesine yol açabilmektedir. Perioperatif hipertermi MS’li hastalardaki postoperatif alevlenmenin oluşmasındaki olası nedenlerden biridir. Tedavide kullanılan ajanlar (kortikosteroidler, baklofen, antikonvülzanlar, siklofosfamid) anestezi uygulamalarını etkileyebilir. Bu olgu sunumunda, mesane rekonstrüksiyonu için opere edilen multipl sklerozlu bir hastadaki anestezik yaklaşımı aktarmayı amaçladık.

 

Anahtar kelimeler: Multipl skleroz, anestezi

 

SUMMARY

 

Anaesthetic Management of a Patient With Multiple Sclerosis (Case Report)

 

Multiple sclerosis (MS) is characterized by demyelination of different parts of the brain and spinal cord. Stress such as a surgical procedure or general anaesthesia may be associated with an acute exacerbation of the disease. Perioperative hyperpyrexia has been suggested as a possible etiology of postoperative multiple sclerosis exacerbation. Medications used to treat MS (corticosteroids, baclofen, anticonvulsants, cyclophosphamide) may have anaesthetic implications. We present a case report of a patient with MS undergoing bladder reconstruction highlighting anaesthetic consideration for patients with MS.

 

Key words: Multiple sclerosis, anaesthesia

 

Multipl skleroz beyin ve medulla spinalisin farklı lokalizasyonlarındaki demiyelinizasyon ile karakterize otoimmün bir hastalıktır. Kronik enfeksiyone sekonder gliozis mevcuttur. Viral bir enfeksiyon hastalığı başlatabilir. Hastalığın seyri düzensizdir, remisyon ve ataklar birbirini takip edebilir (1-3). Semptomların çoğu aniden dakikalar veya saatler içinde başlayabilir. En sık rastlanan klinik bulgular; optik nörit, paresteziler, spastisite, ataksi ve mesane disfonksiyonudur (2,4-6). Hastalık insidansı kadınlarda erkeklere göre 2 kat daha fazla ortaya çıkmaktadır. 20-40 yaş arasında (en sık 30 yaşta) görülme sıklığı artmaktadır (2,4). Preoperatif stres, anestezi, travma, infeksiyonlar, hipertermi ve cerrahi, hastalığın akut alevlenmelerine neden olabilir. Gebelik sırasında akut alevlenme görülmezken, postpartum dönemdeki hastalarda gebe olmayanlara göre akut alevlenme sıklığı 3 kat yüksektir. Artmış akut alevlenme hızı gebenin anestezi alıp almamasına veya anestezi uygulanmışsa rejyonal veya genel olmasına bağlı olmaksızın doğumdan sonraki ilk 3 ayda gözlenir. Medulla oblongatadaki solunum merkezlerini, servikal veya torasik spinal kordu tutan lezyonların varlığında solunum fonksiyonları etkilenebilir. Motor fonksiyon sıklıkla azalmasına rağmen, total akciğer volümü ve vital kapasite normal olabilir. Maksimum inspiratuar ve ekspiratuar solunum çabası sıklıkla normalin % 50’sine yakın bir değerdedir. Bunlara bağlı fonksiyonel rezidüel kapasitenin azalmış olabileceği düşünülerek anestezi indüksiyonu öncesi preoksijenasyona önem verilmelidir. Üst torasik spinal kord tutulumu perioperatif dönemde hemodinamik stabiliteye neden olabilmektedir. Bu vakalarda rejyonal teknikleri izleyen sempatik blok sonucu oluşan belirgin hipotansiyonun sıvı resüsitasyonu ve vazopressörlere yanıtının az olduğu bildirilmiştir (7). Steroidler, immunsupresif ajanlar, azotioprin, sitozin arabinozid, interferon-1b ve plazma değiştirilmesi (plazmaferez) hastalığın sıklığını, şiddetini ve akut alevlenmelerin süresini azaltabilir (5,8,9). Multipl skleroz tanısı olan ve mesane boynu rekonstrüksiyon operasyonu nedeniyle genel anestezi uyguladığımız bir olgunun sunumu ile MS’de anestezi yönetimini literatür bilgileri ışığında gözden geçirmeyi amaçladık.

 

OLGU SUNUMU

 

Multipl skleroz tanısıyla takip edilen ve 3 kez akut atak geçiren 52 yaşında erkek hastaya daha önce genel anestezi ile uygulanan transüretral prostat rezeksiyonu ve mesane boynu botoks enjeksiyonu sonrası kliniğinde düzelme olmaması ve total inkontinans gelişmesi üzerine mesane boynu rekonstrüksiyonu operasyonu planlandı. Preoperatif kan tetkiklerinde; Hb:15.2 dL-1, BK: 13.400 mm-3, Plt: 320.000 mm-3, AKŞ: 86 mg dL-1, Üre:16 mg dL-1, Kreatinin: 0.97 mg dL-1, AST: 12 U/L, ALT:14 U/L, Na+: 140 mEq L-1, K+: 4.41 mEq L-1, Cl:112 mEq L-1, Pt:12.3 sn., aPtt:34 sn. olarak saptandı. Elektrokardiyografi ve akciğer grafisi normal olarak değerlendirildi. Dengesizlik, sol kol ve bacağında kısa süreli (5-10 sn.) kasılma şikâyetleri olan hastanın preoperatif fizik muayenesinde; bilinci açık, koopere ve oryante, dizartrik konuşması mevcuttu. Göz dibi muayenesinde; bilateral temporal solukluk, ve horizontal nistagmusu vardı. Solda Babinski refleksi (+) ve motor muayenesi normal olarak değerlendirildi. Duyu muayenesinde vibrasyonda alt ekstremite distalinde duyu azalması, serebellar muayenede solda beceriksizlik ve ataksik yürüyüş mevcuttu. Hastanın EMG bulguları normaldi. Serebral MR’da serebral ve serebellar demyelinize plaklar, serebral ve serebellar atrofi bulguları mevcuttu. Olgu, MS nedeniyle interferon b-1a (Rebif flakon® 22 µg; Serono GmBh, Germany) tedavisi almaktaydı. Operasyon salonuna alınmadan önce 2 mg intravenöz midazolam ile premedikasyon uygulanan olgunun preoperatif noninvaziv monitorizasyonu ile arteryel kan basıncı: 119/86 mmHg, kalp atım hızı: 69 atım dk.-1, SpO2: % 97, aksiller vücut ısısı: 36.1°C olarak kaydedildi. İndüksiyon öncesi nöromüsküler ileti monitorizasyonu için periferik sinir stimülatörü yerleştirilerek (TOF-Guard INMT; Organon Technica, Turnhout, Belgium) otomatik kalibrasyonu yapıldı ve indüksiyon sonrası TOF (train-of-four) uyarıları başlatıldı. Olgunun tiyopental (5 mg kg-1) , sisatrakuryum (0.15 mg kg-1), fentanil (2 µg kg-1) ile indüksiyonundan sonra 8.5 numara endotrakeal tüple entübasyonu gerçekleştirildi. İntraoperatif dönemde; EKG, invaziv kan basıncı, periferik oksijen saturasyonu monitorize edilen hastaya özefagial ısı probu takılarak santral ısı, aksiller termometre ile de periferik ısı takibi ve kan gazı analizleri yapıldı. Operasyon odasının ısısı sabit tutulmaya çalışıldı. Anestezi idamesinde % 1.5-2 sevofluran, % 50 O2-N2O kullanıldı. Cerrahi gevşeme için Tw (TOF’ye ilk yanıt) cevabı % 25’e ulaşınca veya TOF’ye 2 yanıt gözlendiğinde 2 mg sisatrakuryum iv verildi. İntraoperatif sıvı gereksinimi 5 mL kg-1 Ringer Laktat ile sağlandı. Hastaya cerrahi olarak mesane rekonstrüksiyonu yapıldı. 210 dk. süren operasyon boyunca santral ve periferik vücut ısısı, kalp atım hızı, kan basıncı, elektrolit ve asit-baz dengesi stabildi. Olgunun arteryel kan gazı analizlerinde ph: 7.38-7.40, PaCO2: 32-39 mmHg, PaO2: 194-230 mmHg, HCO3: 20-23 mmol L-1, Na+: 141-144 mEq L-1, K+: 3.2-3.3 mEq L-1 değerleri arasında seyretti. Operasyon sırasında vücut ısısı 36°C’nin üzerine çıkmadı. Cerrahi sonunda spontan solunumu ve refleksleri geri dönen hasta TOF değeri % 65 ile ekstübe edildi.

 

TARTIŞMA

 

Multipl skleroziste tüm anestezik teknikler semptomlarda alevlenmeye neden olabilir. Genel anestezi ve düşük konsantrasyonda lokal anestezik ile uygulanan epidural anestezinin güvenilir olabileceği bildirilmiştir. MS’li birçok hastada inhalasyon anestezikleri başarıyla kullanılmıştır. Sevofluranın postoperatif nörolojik semptomlar üzerinde daha az etkili olduğu ve alevlenme döneminde bile kullanılabileceği bilinmektedir (9,10). Tiyopentalin MS’de kullanımı ile semptomlarda kötüleşme olduğu bildirilmesine rağmen (9), MS’li hastalarda intravenöz veya inhalasyon anestezik ajanların birbirlerine göre herhangi bir üstünlükleri olmadığı görüşü de vardır (7).

 

Propofol emülsiyonu ve tiyopentalin T helper cell tip 1/tip 2 yoğunluğuna etkisinin in vitro araştırıldığı bir çalışmada, propofol anestezisi sonrası interferon-gamma (IFN gamma) ve interlökin-4 (IL-4) konsantrasyonları etkilenmezken, tiyopental ile IFN-gamma ve IL-4 konsantrasyonlarının azaldığı, IL-2 oluşumunun ise etkilenmediği bildirilmiştir (11). Interferonlar ve glutarimer asetat ile tedavi MS’li hastalarda semptomların rekürrensini önlemede faydalıdır. Interferon b-1b nörolojik semptomların ortaya çıkmasınında % 30 oranında azalma sağlamaktadır. Yan etkileri; grip benzeri semptomlar, depresyon, enjeksiyon sahasında reaksiyon, karaciğer enzimlerinde yükselme ve lökopenidir. Interferon b-1a rekürrenslerin gelişmesini geciktirir. Her iki tip interferon da klinik alevlenmeleri ve serebrospinal sıvı ve oligoklonal bandlarda immünglobülin sentezini azaltır. Interferonlar immün sistemi modüle etmeleri özelikleriyle MS’de yararlı etkiye sahiptir. T-cell proliferasyonunu ve tümör nekrozis faktör · üretimini azaltırlar (7).

 

Farelerde genel anestezi ile oluşan “natural killer” (NK) aktivitesinin indüklenmesinin önlenmesinde interferonun (IFN) etkisinin araştırıldığı bir çalışmada, anestezinin in vivo veya in vitro IFN tedavisi ile oluşturulmuş NK aktivitesinin stimülasyonunu inhibe etmesinin aksine, anestezi öncesi IFN tarafından stimüle edilmiş NK aktivitesinin değişmediği bildirilmiştir. NK hücrelerin antitümör ve antienfeksiyöz yoğun savunma etkilerindeki artan kanıtlanmış rolü açısından postanestezik dönemde stimülasyonlarında hareketsizlik klinik olarak gözlenen morbiditeye katkıda bulunabilir. Bu yüzden NK aktivitesinin IFN ile prenaestezik stimülasyonun terapotik değeri olabileceği bildirilmiştir (12). Hastamızın postoperatif dönemdeki takiplerinde akut alevlenmeyi düşündürecek nörolojik bulgu saptanmadı. Almakta olduğu interferon b-1a tedavisi nedeniyle postoperatif dönemde anestezi nedeniyle oluşabilecek akut alevlenmenin önlenebildiğini düşünmekteyiz.

 

Multipl sklerozisli hastalarda nöromüsküler blokerler dikkatli kullanılmalı, intrasellüler potasyum salınımına neden olduğu için süksinilkolinden özellikle kaçınılmalıdır. Semptomların başlangıcından sonraki 4. günde oluşan asetilkolin reseptörlerindeki düzensizlik MS’li hastalardaki süksinilkolin duyarlılığına neden olmaktadır. Hastalar aylar veya yıllar sonra bile hiperkalemi riski taşıdıkları için süksinilkolinden kaçınılmalıdır. Kas güçsüzlüğü ve azalmış kas kitlesi nedeniyle non depolarizan kas gevşetici ajanlara da duyarlılık olabilmektedir. Dikkatli titrasyon, kas cevabının monitorizasyonu ve mümkün olan en düşük dozun kullanımı uygundur. Rezidüel nöromüsküler blok MS’li hastaları normal nörolojik iletimi olanlardan daha fazla etkilemektedir (7). Hastamızda nondepolarizan ajan kullanarak kas gevşeticiye yanıtı TOF-Guard periferik sinir stimülatörü ile izledik ve TOF % 65 ken ekstübasyonu gerçekleştirdik. Derlenme odasında rezidüel bloğa ait klinik bulguya rastlamadık.

 

Multipl sklerozisli hastalarda ısıdaki yükselmenin fonksiyon gören demiyelinize aksonların iletimini bloke edebildiği ve vücut ısısında bu yükselmeyle birlikte semptomların geçici olarak alevlendiği gösterilmiştir. Ancak, postoperatif ateş dışında perioperatif dönemin alevlenmenin insidansını artırdığı gösterilememiştir (5,13). Hastamızda operasyon odasının ısısını sabit tutmaya çalışarak vücut ısısını sürekli monitorize ettik ve hipertermi oluşmasını engelledik.

 

Multipl sklerozisde rejyonel anestezinin kullanımı tartışmalıdır. Diagnostik lumbal girişim tek başına relapsları tetiklemez. Kan beyin bariyeri lokal anesteziklere daha geçirgen olabilir ve bu yüzden de toksik doz normal hastalardan daha düşük olabilir. MS’de nöral dokudaki demiyelinizasyon spinal kordu lokal anesteziklerin histotoksik etkisine yatkın hale getirir (5). Bu yüzden spinal anestezinin kontrendike olduğu bildirilmektedir. Daha önceden tanı koyulmamış MS’li bir hastada spinal anesteziyi takiben akut atak ve okulomotor paralizi bildirilmiştir (14). Spinal kord beyaz cevherdeki lokal anestezik konsantrasyonu daha düşük olduğu için epidural anestezinin spinal anesteziye göre daha az risk oluşturabileceği bildirilmektedir. Bu avantaj doğum eylemi sırasında lokal anesteziklerin sürekli epidural uygulanması veya tekrarlayan uygulamaları nedeniyle azalabilir (5,15).

 

Biz hastamızda rejyonel anesteziyi akut alevlenmeye neden olabileceğini düşündüğümüz için uygulamadık. Sevofluranın güvenilirliği bildirildiği için idamede kullandık. İntraoperatif stabil hemodinami ve vücut ısısı sağladık. Hastanın preoperatif bulgularına göre postoperatif nörolojik bulgularda ilerleme olmadı.

 

Sonuç olarak, MS’de anestezi yönetimi perioperatif ısı kontrolünün sağlanması, özellikle orta dereceli bir hipertermik cevaba karşı bile korunma ve tedaviyi kapsamalıdır. Uzun süreli steroid tedavisi alan hastalarda perioperatif dönemde ek steroid uygulanmalıdır. Postoperatif nörolojik muayene yeni bir bulgu veya alevlenen semptomların uygun takibi açısından yapılmalıdır.

 

KAYNAKLAR

 

1. Morgan GE, Mikhail SM. Çeviri Ed: Lüleci N, Klinik Anesteziyoloji, Nobel Tıp Kitabevleri 2002, 508-510.

2. Bader AM. Neurologic and neuromuscular disease in the obstetric patient. Anesthesiol Clin North America 1998; 16:459-476.

3. Ganta R, Campbell IT, Mostafa SM. Anaesthesia and acute dermatomyositis / polymyositis. Br J Anaesth 1988; 60:854-858.

4. Rolak LA. The diagnosis of multiple sclerosis. Neurol Clin 1996; 14:27-43.

5. Martz DG, Schreibman Dl, Matjaska MJ. Anaesthesia and uncommon diseases, Ed 3. Philadelphia, WB Saunders Company 1990; 576-577.

6. Adams DC, Heyer EJ. Problems of anesthesia in patients with neuromuscular disease. Anesthesiol Clin North America 1997; 15:674-690.

7. Dorotta RI, Schubert A. Multiple sclerosis and anesthetic implications. Curr Opin Anaesthesiol 2002; 15:365-370.

8. McDonald WI. The mystery of the origin of multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986; 49:113-123.

9. Kohno K, Uchida H, Yamamoto N. Sevoflurane anesthesia in a patient with multiple sclerosis. Masui 1994; 43:1229-1232.

10. Yamashita K, Yokoyama T, Tokai H. Anesthetic management for a patient with multiple sclerosis exacerbation stage under general anesthesia. Masui 2003; 52:521-523.

11. Salo M, Pirttikangas CO, Pulkki K. Effects of propofol emulsion and thiopentone on T helper cell type-1/type-2 balance in vitro. Anesthesia 1997; 52:341-344.

12. Markovic SN, Murasko DM. Inhibition of induction of natural killer in mice by general anestesia (Avertin): role of inteferon. Clin Immunol Immunopathol 1991; 60:181-189.

13. Davis FA, Michael JA, Neer D. Serial hyperthermia testing in multiple sclerosis: a method for monitoring subclinical fluctuations. Acta Neurol Scand 1973; 49:63-74.

14. Levesque P, Marsepoil T, Venutolo F, Lesouef JM. Multiple sclerosis disclosed by spinal anesthesia. Ann Fr Anesth Reanim 1988; 7:68-70.

15. Warran T, Datta S. Lumbar epidural anesthesia in a patient with multiple sclerosis. Anest Analg 1982; 61:1022-1023.