Ela TARAKCI*
Mine UYANIK**
GİRİŞ
Mutipl Skleroz (MS), genellikle 20-40 yaşları arası görülen santral sinir sisteminin kronik, demiyelinizan ve sıklıkla progresif hastalığıdır. Nedeni henüz tam olarak bilinmeyen bu hastalık kadınlarda, sosyo-ekonomik düzeyi ve eğitim düzeyi yüksek kişi- lerde daha çok görülmektedir (3).
MS belirtileri, hastalığın seyri açısından hastadan hastaya değişkenlik gösterir. Belirtiler merkezi sinir sisteminin etkilendiği bölgeye göre ortaya çıkar. Hastalarda gö- rülen kas güçsüzlükleri, spastisite, duyu problemleri, denge ve koordinasyon bozuklukları, hafıza, dikkat, mantıklı düşünme gibi kognitif problemler onların günlük yaşamdaki fonksiyonlarını etkileyerek özürlülüğe neden olabilir. Özellikle MS’in kronik progresif ve sekonder progresif tipinde relapsing remitting tipine göre kognitif problemlerle daha çok karşılaşılır (11).
MS’li hastalarda kognitif fonksiyon bozuklukları vakaların %30-70’inde meydana gelir. Özellikle dikkat, hafıza, bilgiyi işleme hızı, yönetim fonksiyonları, sözel, en- tellektüel yetenek ve vizüouzaysal algıda bozulmalar görülür ve bozukluklar fonksiyonel limitasyonlara yol açabilir. Literatürde kognitif yetersizliğin hastalığın gidişatı, süresi ve tipinden etkilenip etkilenmediği ile ilgili tartışmalı çalışmalar mevcuttur. Kognitif bozukluklar rehabilitasyonun amaçlarını ve sonuçlarını önemli derecede etkiler, aynı zamanda yapılan çalışmalarda kognitif fonksiyon bozukluklarının MS hastalarının yaşam kalitesini etkileyen majör bir faktör olduğu belirlenmiştir (9).
MS hastalarında bilinen nörolojik semptomların yanı sıra ortaya çıkabilen bilişsel işlevlerdeki bozulmalar günlük yaşam aktivitelerini yerine getirmede hastanın ba- ğımsızlığını etkiler. Çalışmanın amacı; MS hastalığının ilerleyici tipinde görülen zihinsel işlev bozukluğu ile hastalık süresi arası ilişkiyi incelemektir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmaya İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji Ana Bilim Dalı, Multipl Skeroz polikliniğinde kesin progresif tip MS tanısı almış 21 hasta dahil edilmiştir.
Çalışmaya alınma kriterleri:
a. Poser kriterlerine göre kesin MS tanısı almış olmak
b. Genişletilmiş özürlülük durum skalası (EDSS)’ na göre seviyesi 2-6.5 arası olan hastalar
c. Hastalığı akut atak döneminde olmayanlar
d. MS’e eşlik eden başka herhangi bir hastalığının olmaması.
Hastaların özürlülük derecesi Kurtzke’nin Expanded Disability Status Scale (EDSS) kullanılarak değerlendirilmiştir. Zihinsel işlev düzeyleri ise “Loewenstein Occu- pational Therapy Cognitive Assessment” (LOTCA) ile değerlendirilmiştir (6).
Test basamakları şöyledir:
A) Oryantasyon
1. Yer oryantasyonu
2.Zaman oryantasyonu
B) Görsel Algılama
1.Objelerin görsel tanımlanması
2.Şekillerin görsel tanımlanması
3.İç içe geçmiş şekiller
4.Obje değişmezliği
C) Uzaysal Algılama
1.Kişinin vücudu üzerinde sorular
2.Uzaysal ilişki:kişi ve obje arası
3.Uzaysal ilişki:resim üzerinde
D) Motor Praksis
1.Motor taklit
2.Objelerin kullanımı
3.Sembolik hareketler
E) Görsel Motor Organizasyon
1.Geometrik şekillerin kopya edilmesi
2.İki boyutlu model oluşturma
3.Çivili test tahtası
4.Renkli blok tasarımı
5.Üç boyutlu blok tasarımı
6.Yap-boz oluşturma
7.Saat çizimi
F) Düşünme Yeteneği
1.Kategorizasyon
2.Obje sınıflandırma
3.Obje yapılandırma
4.Resim sıralama A
5.Resim sıralama B
6.Geometrik sıralama
7.Mantık soruları
G) Dikkat ve Konsantrasyon
Oryantasyon:Hastalara yer ve zaman oryantasyonu ile ilgili sorular sorulur. Sorulan toplam 8 soruya verilen her doğru yanıt 2 puandır. En yüksek performans 16 puandır.
Görsel Algılama:Obje tanımlama,şekil tanımlama, şekil-zemin algısı ve nesne değişmezliği bölümlerinin her birinde hasta değerlendirilir. Her bölüm performansa göre 1 ile 4 arası puanlanır (1 kötü, 4 en iyi performanstır). Görsel algılama için en yüksek performans 16 puandır.
Uzaysal Algılama: Kişinin genel olarak vücudunun simetrik kısımlarını ayırt etme yeteneği (sağ ve solu tanımlama) ile kişi ve nesneler arasında veya nesnelerle ken- disi arasındaki uzaysal ilişkinin tanımlanmasını (görsel-uzaysal yetenekler) değerlendirmek amacı ile kullanılır. En yüksek performans 12 puandır.
Motor Praksis: Motor taklit, obje kullanımı, sembolik hareketlerden oluşan bölümlerde hasta değerlendirilir. Her bir bölüm için 1 ile 4 arası puan verilir. Motor praksi- sin en yüksek performansı 12’dir.
Görsel-Motor Organizasyon: Hastanın algılama yeteneğini, uzaysal sahada motor bir cevaba dönüştürmesini değerlendirmek amacıyla şu alt testler uygulanır: Geometrik şekillerin kopya edilmesi, iki boyutlu model oluşturma, çivili test, renkli blok tasarımı, düz blok tasarımı, yapboz oluşturma, saat çizme. Her bölüm ayrı ayrı hastanın performansına göre 1 ile 4 arası puanlanır. Görsel motor organizasyon için en yüksek performans 28 puandır.
Düşünme Yeteneği : Kategorizasyon, nesne sınıflama, nesne yapılandırma alt bölümleri 1ile 5 arası puanlanır. Resim sıralama A ve B ile geometrik sıralama ve mantık sorularından oluşan bölüm 1 ile 4 arası puanlanır. En yüksek performans 31 puandır.
Dikkat ve Konsantrasyon: Hasta değerlendirmeler sırasında gözlemlenir, dikkati odaklama ve konsantre olma süresine göre 1 ile 4 arası puan alır. En yüksek performans 4 puandır.
Testin tüm alanları değerlendirildiğinde hastanın alabileceği maksimum puan 119’dur.Hastaların MS’li olma süreleri, özürlülük düzeyleri ve bilişsel becerileri arası
ilişki SPSS for Windows programı 11 versiyonunda “Spearman korelasyon” testi kulla nılarak analiz edilmiştir.
BULGULAR
Çalışma kriterlerine uyan 21 progresif MS’li hastanın 16’sı kadın 5’i erkektir.Yaşları 43,0 (min.23,0-max.64,0) idi. Hastaların hastalık süreleri 10,0 (min.1,0-max.17,0) yıl, EDSS skorları ise 5,5 (min.4,0-max.7,0) olarak bulunmuştur. Hastaların demografik özellikleri Tablo 1’de verilmiştir.
LOTCA testi toplam skoru 104,0 (min.45,0-max119,0), oryantasyon alt maddesi puanı 16,0 (min.9,0 max.16,0), görsel algılama alt maddesi puanı 15,0 (min.4,0-max.16), uzaysal algılama alt maddesi puanı 12,0 (min.7,0-max.12), motor praksis alt maddesi puanı 12,0 (min.7,0 max.12,0), görsel motor organizasyon alt maddesi puanı 22,0 (min.7,0- max.28), düşünme yeteneği alt maddesi puanı 25,0 (min.9,0-max.35), dikkat ve konsantrasyon alt maddesi puanı 4,0 (min.1,0-max.4,0) olarak bulunmuştur. Hastaların LOTCA testi toplam puanı ve alt maddeleri ile ilgili skorları Tablo 2’de verilmiştir.
MS yılı ile LOTCA testinin tüm alt maddeleri (oryantasyon, görsel algılama, uzaysal algılama, motor praksis, görsel motor organizasyon, düşünme yeteneği, dikkat ve
Tablo 1: Hastaların Demografik Özellikleri
|
Demografik Özellik
|
Med.
|
Min.
|
Max.
|
|
Yaş (yıl)
EDSS Skoru
Hastalık süresi (yıl)
|
43,00
5,5
10,0
|
23,0
4,0
1,0
|
64,0
7,0
17,0
|
Med.:Median Min.:Minimum Max.:Maksimum
Tablo 2: LOTCA Testi Median, Minimum ve Maksimum Değerleri
|
LOTCA toplam ve alt gruplar
|
Med.
|
Min.
|
Max.
|
|
LOTCA toplam
Oryantasyon
Görsel algılama
Uzaysal algılama
Motor praksis
Görsel motor organizasyon
Düşünme yeteneği
Dikkat ve konsantrasyon
|
104,0
16,0
15,0
12,0
12,0
22,0
25,0
4,0
|
45,0
9,0
4,0
7,0
7,0
7,0
9,0
1,0
|
119,0
16,0
16,0
12,0
12,0
28,0
35,0
4,0
|
Med.:Median Min.:Minimum Max.:Maksimum
konsantrasyon (Rho= -0,01, Rho= 0,12 Rho= -0,25 Rho= 0,05 Rho= -0,03 Rho= -0,05 Rho= - 0,08 p>0,05) ve LOTCA total puanı arası ilişi anlamlı değildi (Rho= 0,03 p>0,05). Yine hastaların özürlülük düzeyi ile LOTCA testi toplam puanı arası ilişki anlamlı düzeyde bulunmamıştır (Rho=0,08 p>0,05).Hastaların MS’li olma süresi ve kognitif işlev düzeyleri arası ilişki Tablo 3’de gösterilmiştir.
TARTIŞMA
MS hastalarında bilinen nörolojik septomların yanı sıra, günlük yaşam aktivitelerini yerine getirmede önemli rolü olan bilişsel işlevlerde de bozulmalar görülebilir. Yapılan çalışmalarda MS’li hastaların yaklaşık %40-60’ında kognitif problemlerle karşılaşıldığı belirtilmiştir. Bu hastalarda en çok dikkat, sözel akıcılık, epizotik hafıza, mantıklı düşünme ve planlama yeteneğinde azalmalar görüldüğü bildirilmiştir (4,7,8).
Biltekin (2002); annelerin %31,4’ ünün 35-39 yaş aralığında olduğunu tespit etmiştir. Yapılan çalışmanın bulguları ile paralellik göstermektedir.
Tablo 3: MS’li Olma Süresi ve Kognitif İşlev Düzeyleri Arası İlişki
|
Karşılaştırılan Parametre
|
Hastalık Süresi
|
|
LOTCA toplam puanı
Oryantasyon
Görsel Algılama
Uzaysal Algılama
Motor Praksis
Görsel Motor Organizasyon
Düşünme Yeteneği
Dikkat ve Konsantrasyon
|
Rho= 0,03 p>0,05
Rho = -0,01 p>0,05
Rho = 0,12 p>0,05
Rho = -0,25 p>0,05
Rho = 0,05 p>0,05
Rho = -0,03 p>0,05
Rho = -0,05 p>0,05
Rho = -0,08 p>0,05
|
Çalışmamızda MS’li hastaların kognitif düzeyleri literatürle uyumlu olarak düşük düzeyde bulunmuştur.
Gaudino ve arkadaşlarının (2001), MS’in farklı tiplerinde kognitif performansı karşılaştıran çalışmasında sözel öğrenme, hafıza ve görsel hafıza değerlendirilmiş. Çalış- ma sonunda MS’in progresif formunda diğer MS tiplerine göre kognitif fonksiyonlarda önemli derecede defisitler saptanmıştır (4).
Benzer olarak Piras ve arkadaşlarının (2003) çalışmalarında da MS’in progresif formunda daha fazla kognitif problemlerle karşılaşıldığı bildirilmiştir (8).
Huijbergst ve arkadaşlarının (2004) MS’in farklı tiplerinde görülebilecek kogni tif problemleri incelemek amacıyla yaptıkları benzer çalışmada da MS’in tüm tiplerinde kognitif defisitlere rastlanmıştır. Ancak bu defisitlerin MS’in progresif formunda daha fazla olduğu belirtilmiştir (5).
Benedict ve arkadaşlarının (2005) MS’li hastaların rutin tedavileri içinde kognitif fonksiyonların değerlendirilmesiyle ilgili çalışmasında MS’li hastalarda kognitif yeter- sizliklerin yaygın görüldüğü, bunun yaşam kalitesi, işsizlik ve psikososyal problemlerle ilişkili olduğu ve kognitif tedavinin MS tedavisinde önemli olduğu vurgulanmıştır (2).
Relapsing Remitting Multipl Skleroz (RRMS)’lu hastalarda kognitif yetersizliklerin araştırıldığı Ruggieri RM ve arkadaşlarının (2003) çalışmasında 28’i kadın 22’si erkek olmak üzere 50 RRMS’li hasta, 50 sağlıklı birey kontrol grubu olarak çalışmaya alınmıştır.Çeşitli kognitif testlerle yazılı ve görsel hafıza, problem çözme, vizüel ayrım ve lisan yeteneği ölçülmüştür. Çalışma sonunda hastaların başta hafıza fonksiyonları olmak üzere kognitif alanda yetersizlikleri saptanmış;kognitif azalmanın hastalık süresi ile ilişkili olduğu ancak EDSS düzeyi ile ilişkili olmadığı bulunmuştur (10).
Bu çalışmanın aksine bizim çalışmamızda hastalık süresi ile kognitif bozulma arasında ilişki bulunamamıştır yine EDSS düzeyi ile kognitif sonuçlar arasında da ilişkiye rastlanmamıştır. Bu sonuçlar bize hastalığın erken devrelerinde bile kognitif problemlerle karşılaşabileceğimizi ve tedavinin erken devrelerinden itibaren kognitif rehabilitasyonun önemini düşündürmüştür.
Achiron ve arkadaşları (2003) ise MS tanısı alan 67 olguda kognitif değişiklikleri araştırmış, %53,7 olguda etkilenme saptanmış ve en sık sözel yetenek ve dikkati takiben bilgi işlem süreci ve bellek etkileniminin olduğunu göstermişlerdir. Çalışmada kognitif bozulmanın nörolojik özürlülük ve manyetik rezonans görüntüleme bulguları ile korelasyon göstermediği, hastalığın erken dönemlerinde hatta ilk tanı alan hastalarda dahi ortaya çıkabileceği vurgulanmıştır (1).
Progresif tip Multipl Skleroz’lu hastalarda hastalık süresi ile zihinsel işlev düzeyi arası ilişkinin incelendiği çalışmamız sonrasında; MS’ in progresif formunda bilişsel kapasitede düşme olduğu ortaya çıkarılmıştır. Ancak hastalık süresi ile kognitif düzey arasında anlamlı ilişki bululmaması bize kognitif problemlerin hastalığın geç dönem semptomu olmadığını, hastalığın erken dönemlerinde de hastalık süresinden ve özürlülük derecesinden bağımsız olarak etkilenebileceğini düşündürmüştür.
KAYNAKLAR
ACHIRON, A., Barak, Y.(2003).Cognitive impairment in probable multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 74, 443-446
BENEDICT,R.H.B.(2005).Integrating cognitive function screening and assessment into the routine care of multiple sclerosis patients. CNS Spectrums, 10(5),384-391
FRANKEL,D.I.(1990).Multiple sclerosis.Umphred,D.A.(Ed.) Neurological Rehabilitation (s.533-549) Libbuni.
GAUDINO,E.A.,CHIARAVALLOTTI,N.D.,DeLuca,J.,Diamond,B.J.2001). A Comparison of memory performancein relapsing-remitting, primary progressive and secondary progressive multiple sclerosis.Neuropsyhiatry,Neuropsychology and Behavioral Neurology 14(1), 32-44
HUIjBREGTS, S.C.J., KALKERS, N.F., SONNEVILLE, L.M.J.,Groot, V., Reuling, I.E.W., Polman, C.H. (2004). Differences in cognitive impairment of relapsing remitting, secondary and primary progressive MS. Neurology , 63, 335-339.
ITZKOVICH, M., AVERBUCH, S.,ELAZAR, B., KATZ, N. Lowenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment(LOTCA)Battery.2.Israel Pequannock, N.J.:Maddak Inc, 2000.
KAYIHAN, H., SOYUER, F., ARMUTLU, K., UYANIK, M., BUMIN, G., DüGER, T.(2003).Multiple Sklerozlu hastalarda fonksiyonel değerlendirme. Erciyes Tıp Dergisi
25(1), 28-37
PIRAS, M.R., MAGNANO, I., CANU, E.D.G., PAULUS, K.S., SATA, W.M., SODDU, A.etal. (2003).Longitudinal study of cognitive dysfunction in multiple sclerosis:neuropsychological,neuroradiological and neurophysiological findings. J Neurol Neurosurg Phychiatry 74, 878-885.
RAO,S.M.,LEO,G.J.,ELLINGTON,I.,NAWERIZ,J.,BERNARDIN,L.,UNVERZAGT,F.(1991).Cognitive dyfunction in multiple sclerosis.Neurology,41,
685-691.
RUGGIERI, R.M., PALERMO, R., VITELLO, G., GENNUSO, M., SETTIPANI, N., PICCOLI, F. (2003). Cognitive impairment in patients suffering from relapsing- remitting multiple sclerosis with EDSS≤3.5. Acta Neurol Scand,108, 323-326.
TAYLOR, R.S. (1998). Rehabilitation of persons with multiple sclerosis. Braddom , R.L., Buschabacher, R.M., Dumitru, D., Johnson, E.W, Matthaws, D. , Sinaki, M. (Ed). Physical Medicine and Rehabilitation (s.1102-1112) Philedhelphia: Saunder.
ozida.gov.tr
